SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU

KEMENTERIAN AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA M E D A N

Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371

	SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU
	DI UIN SUMATERA UTARA MEDAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a	: .................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir	: .................................................................................................................	2. Perempuan ;
Jenis Kelamin	: 1. Laki-laki ;
Nomor Testing/NIM	: .................................................................................................................
Fakultas / Prodi	: .................................................................................................................
Alamat Rumah	: ..................................................................................................................................................................................................................................
Desa / Kelurahan	: .................................................................................................................
Kab / Kota	: .................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.     Bersedia mentaati Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN Sumatera Utara Medan.

2.     Bersedia menerima hukuman ringan, sedang, maupun berat, jika saya melakukan pelanggaran terhadap Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN Sumatera Utara Medan.

3.     Bersedia menjalani test urine pada saat dibutuhkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini saya bersedia menerima tindakan dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UIN Sumatera Utara Medan.

Medan, .......................... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

..............................................

Nama dan tanda tangan