Surat Pernyataan Kesediaan Mentaati Peraturan Akademik Mahasiswa Yang Berlaku

KEMENTERIAN AGAMA RI 

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI 

	SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU
	DI UIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a	: .................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir	: .................................................................................................................	2. Perempuan ;
Jenis Kelamin	: 1. Laki-laki ;
Nomor Testing/NIM	: .................................................................................................................
Fakultas / Prodi	: .................................................................................................................
Alamat Rumah	: ..................................................................................................................................................................................................................................
Desa / Kelurahan	: .................................................................................................................
Kab / Kota	: .................................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.     Bersedia mentaati Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN .

2.     Bersedia menerima hukuman ringan, sedang, maupun berat, jika saya melakukan pelanggaran terhadap Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di .

3.     Bersedia menjalani test urine pada saat dibutuhkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini saya bersedia menerima tindakan dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UIN .

 .......................... 

Yang membuat pernyataan

Materai 

..............................................

Nama dan tanda tangan